Peut-on sauver le système français d’assurance maladie ?
Créé par
l’ordonnance du 4 octobre 1945, le système français d’assurance maladie connaît
depuis deux décennies des problèmes financiers qui participent de sa remise en
question. C’est en 1986 que le résultat des comptes de l’assurance maladie
(regroupant l’ensemble des régimes de sécurité sociale – (a) général, (b)
agricole, (c) non salariés non agricoles et (d) spéciaux) a commencé à être
déficitaire.
S’il faut
relativiser l’importance du simple équilibre comptable, ces déficits continus,
de 1986 à 1999, ont suscité, de part et d’autre du spectre politique, une prise
de conscience sur les risques pesant sur le système français de financement de
la santé. Entre 1977 et 1997, onze réformes ont tenté un retour à l’équilibre
par divers moyens, que ce soit du côté des recettes ou des dépenses, ou du côté
de l’offre ou de la demande de soins. Pourtant, l’épée de Damoclès qui lévite au
dessus du système de sécurité sociale français persiste : aucune de ces réformes
techniques n’a réussi à réaliser un retour durable à l’excédent, et les déficits
se succèdent, atteignant des niveaux records (15 Md€ en 2004), aggravant d’année
en année le niveau de la dette publique cumulée.
L’énoncé du
sujet peut prêter à confusion en sous-entendant que ces déséquilibres comptables
sont en mesure de remettre en cause l’existence même du système d’assurance
maladie. Dans son essence, la sécurité sociale procède d’un choix public qui ne
dépend pas simplement de l’état de ses comptes mais d’un consensus national sur
la nécessité d’orienter une part des fonds publics vers l’amélioration du niveau
de santé. La santé et son remboursement sont des droits, qui exigent en
contrepartie des obligations (de cotisations, de paiement, etc...). Dès lors, il
serait erroné de traiter ce sujet en présupposant un naufrage imminent de
l’assurance maladie, quoique l’on puisse envisager pour l’avenir une
multiplication des réformes permettant, lorsque le besoins s’en fera sentir
(i.e. en période crise économique), un retour à l’équilibre financier. A terme,
le visage de l’assurance maladie sera profondément modifié sans que son
existence même puisse être remise en question.
Le sujet pose
plusieurs problèmes. Tout d’abord, le niveau des recettes des comptes de
sécurité sociale procède de variables indépendantes du système de santé
lui-même, puisque les cotisations sociales sont assises sur la masse salariale
et les contributions fiscales (CSG, CRDS) sur le niveau du revenu. Dans cette
perspective, s’interroger sur le « sauvetage » de l’assurance maladie peut
consister à répondre à côté ou plutôt en dehors du sujet, en y intégrant des
variables beaucoup plus large (croissance, niveau d’emploi, etc...). Le second
problème posé par l’énoncé réside dans la faible efficacité des réformes
antérieures, qui n’ont pu que vaincre les symptômes sans pouvoir répondre
au caractère structurel des défis posés au système d’assurance maladie. En
supposant son naufrage, il s’interroge sur la possibilité d’ « une » réforme
pérenne. Le sujet nous met devant un choix : doit-on continuer à effectuer des
retours transitoires à l’équilibre en jouant sur les instruments traditionnels
d’un système qui sera nécessairement déficitaire du fait du changement de son
environnement économique et démographique ? Ou bien peut-on envisager une
réforme complète du système permettant un retour durable à l’équilibre ?
Quels sont
donc les défis structurels auxquels est confronté le système français
d’assurance maladie ? Quels instruments ont été utilisés dans les réformes
antérieures pour effectuer un retour transitoire à l’équilibre ? Quelles
réformes sont possibles pour assurer un un équilibre durable ?
Après voir
analysé les causes des déficits et les différentes tentatives de réformes (I),
nous étudierons les différentes orientations contemporaines de transformation du
système d’assurance maladie (II)
I/ Les différentes réformes transitoires n’ont
jusqu’à présent pas permis de réaliser un système naturellement équilibré
A/ Les
causes structurelles de déficits de l’assurance maladie
1)
L’inadéquation entre un financement purement professionnel (à l’origine) de
l’assurance maladie et sa généralisation à l’ensemble des Français depuis 1974
et plus encore depuis 1999 (CMU)
2) La baisse du
niveau d’emploi à partir de 1975 causé par l’accroissement du chômage et par la
baisse du taux d’activité des 15-24 ans et 55-65 ans, Les recettes des caisses
primaires d’assurance maladies étant assises sur la masse salariale.
3) Le
vieillissement de la population, mouvement amené à s’amplifier à l’avenir,
pèsera de plus en plus sur les comptes de l’assurance maladie dans la mesure où
ce sont les personnes âgées qui consomment et seront amenés à consommer le plus
biens médicaux. La courbe en U montre que les dépenses individuelles de santé
sont les plus élevées en bas âge et dans la dernière partie de la vie.
4)
L’accroissement de l’importance des dépenses de santé par ménage, phénomène lié
à l’accroissement du revenu. Celles-ci sont passées du 7ème au 5ème
poste de dépense, en vingt ans.
5) Le coût
élevé des maladies nouvelles (cancers, SIDA) sur lesquels se concentrent la
majeure partie des dépenses de santé.
6) Le coût
élevé de nouvelles méthodes et techniques de soins.
7) La demande
induite par l’offre. Les médecins étant libres de s’installer et de prescrire,
plus il y a de médecins, plus les prescriptions seront nombreuses. Or, la
population médicale est difficile à contenir et s’élève à 120 000 médecins,
malgré la mise en place en 1970 d’un numerus clausus. On estime que chaque
médecin prescrit en 1,4 et 2,3 MF de soins par an.
8) Les baisses
successives des charges pour stimuler l’emploi ou en contrepartie de
l’application des 35H.
9) On doit
également observer l’impact des structures d’incitations du système de
remboursement, sur les variations des coûts de la santé publique. Ainsi, le
système du tiers payant induit des comportement de type « moins on paye, plus on
consomme ». En France, ce système est tempéré par une contribution du
consommateur de santé (ticket modérateur, forfait hospitalier).
10) Les charges
dites « indues », càd les coûts pris en charge par l’assurance maladie qui ne
sont pas de sa vocation (prestations familiales d’État, baisses de charges,
coûts administratifs, etc...)
B/
Les instruments d’action n’ont pas permis un retour durable à l’équilibre en
dépit des réformes successives
1) Du côté des
recettes, quatre modalités d’action sont possibles : (a) L’augmentation des
cotisations sociales. La première réforme intervenue en 1984 visait le
déplafonnement de l’assiette des cotisations sociales. (b) La fiscalisation de
ces cotisation sociales. La réforme de 1991 inaugure la fiscalisation des
prélèvements obligatoires finançant l’assurance maladie. La CSG est un impôt,
fondé sur une assiette de prélèvement très large, et qui touche l’ensemble des
revenus. La CRDS fut instauré en 1995. (c) L’augmentation des contribution des
usagers de biens médicaux (ticket modérateur, forfait hospitalier, paiement à
l’acte). (d) Le dernier instrument d’augmentation des recettes réside dans la
création d’emploi ou l’augmentation du taux d’activité.
2)
Du côté des dépenses, les réformes consistent à dé rembourser des
médicaments ou des soins, en les différenciant par niveau de risque (gros ou
petits) ou par importance (de soin ou de confort). C’est ainsi que les récentes
lois de santé (2003 et 2004) ont réduit les listes de médicaments remboursés, et
différencié les biens médicaux en fonction de leur utilité.
3) La demande
médicale étant pour partie induite par l’offre de soins, toute réduction du
niveau d’offre tendra progressivement à réduire la demande. Les réductions du
nombre de lits dans les hôpitaux, les réductions successives du numerus clausus
de médecins ou le filtrage de l’accès aux spécialistes par le généraliste sont
des possibilités largement utilisées par les gouvernants. L’objectif consiste
ici à mettre en oeuvre les structures d’incitation les moins dépensières, les
moins coûteuses.
4) De même,
selon le principe « moins on paye, plus on consomme », toute réduction dans la
« générosité » est en mesure de freiner progressivement l’augmentation de la
demande médicale quoiqu’elle pénalise les plus faibles revenus. C’est ainsi que
les réformes successives ont augmenté le ticket modérateur, ou le forfait
hospitalier, ou le prix de la consultation. C’est dans cet esprit qu’un euro
supplémentaire ne sera pas remboursé pour les consultation depuis 2004.
5) Pour
associer les professions de santé aux impératifs financiers de l’assurance
maladie, a eu recours à la contractualisation par le biais de conventions signés
entre la CNAMTS et des syndicats de médecins. A partir de 1996, l’Etat pouvait
se substituer aux signataires. Ces conventions fixent les honoraires et
définissent des « bonnes pratiques de soins ». Ces conventions
6) Le plan
Juppé de 1995 a donné au Parlement un rôle d’orientation dans le domaine de
l’assurance maladie. La réforme constitutionnelle de l’article 34 en 1996 a
élargie le pouvoir législatif à la définition des orientation générales de la
sécurité sociale. Dorénavant, le parlement vote chaque année le Projet de la
Loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS). Cette réforme a l’intérêt de
démocratiser les décisions dans ce domaine, mais les objectifs nationaux de
dépenses d’assurance maladie (ONDAM), votés par le Parlement n’ont pour le
moment jamais été réalisés.
Il existe un décalage entre le
caractère structurel des causes de déficits qui ne peuvent être simplement
compensées par des réformes conjoncturelles sur les recettes. Les réformes
contemporaines et possibles à l’avenir devront tout à la fois poursuivre les
efforts passés sur les recettes et modifier les dispositifs d’incitation de
façon à responsabiliser les médecins et les usagers. Les innovations
technologiques seront également un puissant moyen de réduire les dépenses de
santé. Encore faut-il que les personnels concernés intègrent ces réformes dans
leurs habitudes
II/ Les orientations contemporaines du
financement de l’assurance maladie
A/ Du
côté des recettes
1) La
politique économique en faveur de l’emploi
(a) La relance
économique constitue en soi le meilleur moyen de combler les déficits, voire de
dégager des excédents. Les créations d’emploi se ressentent immédiatement dans
les recettes des comptes. L’importance du déficit actuel provient certes de
l’arrivée à maturité des causes structurelles (notamment du vieillissement de la
population), mais aussi de l’ampleur de la crise. Les 0,1% de croissance de 2003
ne sont pas en mesure de financer le passage à la retraite ou en préretraite de
la génération du baby boom, touchés par l’accroissement du nombre de cancer.
(b) Le meilleur
moyen de « sauver » le système d’assurance maladie réside donc dans une
politique économique efficace de création d’emplois. L’exemple des années 1999
et 2000 confirme cet état de fait puisque c’est à la faveur de la baisse du
chômage que s’est produit l’accroissement des recettes de l’assurance maladie.
En réalité, et en l’état actuel du système c’est par des réformes qui ne
concernent pas la sécurité sociale que celle-ci pourra être « sauvée ». Rien
n’interdit d’envisager de découpler le financement de l’assurance maladie du
niveau d’emploi. Mais ce n’est pas le cas actuellement.
2) La
fiscalisation progressive des prélèvements de l’assurance maladie
(a) La formule de
la fiscalisation a permis un comblement relatif des déficits liés à la
généralisation de l’assurance maladie. Elle est donc amenée à être un vecteur de
réforme durable. Progressivement, une part de plus en plus important des
cotisations sociales est amenée à prendre la forme de la fiscalisation, du fait
des baisses de charges financées par l’État, et d’une volonté de réduire le coût
du travail, notamment sur les emploi moins qualifiés. D’autre part, seule la
fiscalisation permet un dispositif d’ajustement des recettes (par augmentation
de l’impôt, la CSG ou la CRDS) en fonction des évolutions des dépenses, et qui
ne pénalise pas l’emploi.
(b) L’instauration
de la progressivité dans cette fiscalisation permettrait de dégager des recettes
supplémentaires. La CSG et la CRDS sont des impôts proportionnels et touchent
donc les revenus dans des proportions égales, mais d’autant plus lourdes que le
niveau de revenu est faible. Surtout, le niveau individuel des dépenses de santé
est fortement corrélé au niveau d’éducation et de revenu. Insuffler de la
progressivité dans le financement fiscalisé de la sécurité sociale serait donc
plus égalitaire, et mieux corrélée à structure véritable de la demande de biens
médicaux.
3). Le
découplage entre la masse salariale et les cotisations maladie
(a) Le rapport
Chadelat propose d’asseoir le prélèvement des cotisations sociales sur la valeur
ajoutée, c’est à dire non plus sur la masse salariale mais sur le Produit
Intérieur Brut. Il s’agirait d’une quasi indexation à la croissance.
(b) Les
cotisations seraient alors variables en fonction du dynamisme économique. Elles
alourdiraient moins les entreprises en périodes de crise.
(c) De plus en
les découplant du niveau d’emploi, elle ne pèseraient plus sur le coût du
travail, et elle ne constitueraient plus une désincitation à l’emploi.
B/ Du
côté des dépenses et de l’offre de soin
1. La
gestion médicalisée des dépenses de santé
La gestion
médicalisée des coûts de santé consiste à prescrire les interventions et les
médicaments les plus adaptés, les plus efficaces et les moins coûteux. Elle peut
s’effectuer de trois façons :
(a) L’association
des médecins aux impératifs d’équilibre financier. Elle doit en effet
associer les médecins, qui disposent de la liberté de prescription.
Le système
d’assurance maladie ont régulièrement signé avec les professions médicales des
conventions déterminant à la fois les tarifications, et d’autre part les bonnes
pratiques. Ces conventions n’ont jamais réussies à freiner les dépenses de santé
car les médecins sont confrontés à des situations particulières (vis à vis de
leurs patients) et sont « libres de prescrire ». L’équilibre éthique difficile
du médecin consiste à trouver le meilleur traitement pour le moindre coût..
L’existence de « références médicales opposables » (RMO). en annexes des
règlement des lois de financement de la SS permettent des contrôles
d’opportunité dans la prescription de certains médicaments, en les confrontant à
des niveau statistiques moyens. Les ratios QUALYS permettent d’harmoniser, au
niveau internationales, les bonnes pratiques médicales.
(b) L’utilisation
des moyens techniques les moins coûteux pour un résultat identique est un autre
instrument de cette gestion médicalisée des dépenses de santé. Par exemple la
greffe du rein est moins coûteuse que la dialyse. En amont, les recherches
médicales ou de techniques médicales s’orientent sur des appareils ou des modes
d’interventions moins coûteux (ex : la coelioscopie au lieu d’intervention
chirurgicales à corps ouvert). Le recours aux médicaments génériques, moins
chers, est un instrument des PLFSS récents. La réduction de la durée de vie des
brevets, donc des rentes d’innovation permet à court terme de réduire les coûts
des biens médicaux, mais peut se répercuter négativement sur la recherche
pharmaceutique privée, eu égard aux coûts de développement d’un médicament (15
Md€). La recherche de la meilleure efficience des moyens techniques, des
machineries médicales est ainsi au coeur de la réforme de restructuration
hospitalière conduite depuis 1997.
(c) On notera
également l’importance de la prévention dans la décélération des dépenses de
santé. Les actions de vaccination, ou de dépistage sont autant de moyens de
prévenir les maladies avant qu’elles n’imposent une coûteuse hospitalisation
prolongée. De même, la difficulté d’accès aux soins aux plus démunis, faute de
liquidité, est source de surcoûts faute d’une prévention et d’une détection
précoce.
(d) A terme, les
réformes à venir utiliseront de plus en plus ces instruments de régulation des
dépenses de santé par les moyens techniques, et par la gestion médicalisée des
dépenses de santé. Cependant, C’est le domaine des techniques que se concentrera
cette stratégie, car l’autre aspect est fondé sur une réduction de la
socialisation de l’accès aux soins et reste donc impopulaire. C’est ainsi que
les médecins libéraux refusent de siéger dans les comités de contrôle régionaux.
2. La dissuasion des
comportement abusifs : un instrument impopulaire
(a) Le rapport « la sécu c’est bien en abuser ça craint » estimait les
gaspillages de santé à 120 MdF. 12 ans plus tard, le déficit atteint 15 Md€. Ces
comportement consistent en la prescriptions abusives du côté des médecins, et en
la consommation ou l’utilisation hypocondriaque des soins du côté des usagers.
Mais la différenciation est complexe entre médicaments utiles et médicaments de
confort, et entre gros risques et petits risques. Les déremboursements sont un
point fort de la réforme de 2004.
(b) Une utilisation trop lourde du contrôle des médecins pour rationaliser se
heurterait au refus d’engagement des médecins libéraux. Il y a là une situation
typique d’asymétrie de l’information principal-agent. Le relevé individuel
d’activité du praticien (RIAP) permet actuellement de confronter chaque médecin
à un niveau moyen de prescription annuel et peut donner donner lieu à un
contrôle en cas de dépassement excessive. Cas extrême, progressivement régulé :
les prescriptions qui intégraient dans le remboursement à 100% des médicaments
n’ayant aucun rapport avec la maladie fondant le 100%. Il existe au total un
écart entre la régulation par le contrôle des prix administrés d’une profession
libérale, et la réalité perçu par les professionnels de santé. C’est pourquoi
les tentatives contemporaines de maîtrise des dépenses de santé se heurtent à un
paradoxe entre le caractère libéral de la profession médicale et son caractère
administré. D’autant que le conseil d’Etat, a, en 1992, ôté tout moyen coercitif
de contrôle aux RMO.
(c) La sensibilisation des administrés à la réforme de l’assurance
maladie est l’un des aspects communicationnels majeurs de la réforme de 2004.
C’est ainsi que le ministre a envoyé une lettre à tous les utilisateurs
importants de biens médicaux leur enjoignant à prendre conscience du niveau de
déficit. Cette lettre , envoyé à des contributeurs et payeurs du ticket
modérateur et du forfait hospitalier a été plutôt mal reçue. D’autre part, la
réforme de la carte vitale, qui permettait un remboursement plus rapide et
pouvait apparaître comme un système de tiers payant incitant à l’achat abusif de
médicament, ne paraît pas changer fondamentalement le problème et apparaît comme
un moyen de stigmatiser les comportements abusifs. Ces moyens permettent au
total une sensibilisation des assurés aux coûts de la santé.
3. La
rationalisation du système de soins
(a) La carte
hospitalière est au cœur de ce type de réformes. Elles peuvent ne s’orienter que
sur la réduction des nombres de lits, et à une redistribution de ceux-ci en
fonction des besoins. La réforme hospitalière de 1996 est allée plus loin, en
régionalisant le contrôle des établissement de santé, en autonomisant les
hôpitaux et en contractualisant avec l’ARH les objectifs et les moyens alloués à
tel ou tel hôpital, privé ou public. Ceci s’inscrit dans un cadre plus large de
transformation des modes de financement de l’action administrative (cf. LOLF).
En l’espèce, les « dotations globales » et régionales sont contractuellement
décidées. Le préfet n’a plus son rôle.
(b) Elles peuvent
également consister en une répartition plus égalitaire des services
hospitaliers. En effet, chaque année, l’augmentation des moyens financiers est
proportionnels aux moyens. Si bien que le décalage entre régions fortement
dotées et celles faiblement dotées s’accroît progressivement. Une réforme du
système d’augmentation annuel, en faveur des régions moins dotées permettrait à
terme de compenser les décalages régionaux. Actuellement, un mécanisme
ministériel de péréquation existe mais les disparités demeurent.
(c) Pourtant, le
système des hôpitaux semble souffrir de nombreux dysfonctionnements. Signe de
cette évolution la multiplications des maladies nosocomiales, qui exige
réparation de l’hôpital. D’autre part, les personnels médicaux peuvent connaître
un malaise, qu’ils associent le plus souvent au manque de moyens.
(d) De même, selon
le principe « moins on paye, plus on consomme », toute réduction dans la
« générosité » des remboursements par le tiers payant est en mesure de freiner
l’augmentation de la demande médicale.
C/ La
privatisation et la mise en concurrence du système de soins
1.
L’influence étrangère est nette dans ce domaine. Les Etats-Unis, les
Pays-Bas, l’Allemagne, la Suisse, souscrivent à des assurances complémentaires
obligatoires, des assurances privées, qui font cotiser et fournissent les
prestation en fonction d’une grille de risques.
2.
En France, cela s’est concrétisé par l’annonce en 1998 par la société
d’assurance privée AXA d’un tel projet qui s’est heurté au refus du
gouvernement.
3.
On notera que des système de soins d’entreprises existent dans certaines
entreprises, qui ressemblent au système américain. Mais il s’agit de régimes
spéciaux (mineurs par exemple).
4.
La généralisation d’un tel système aboutirait à des cotisations non plus
assises sur le salaire mais sur le niveau de risque de l’individu. Ceci semble
s’opposer au système d’équité d’accès au soins, mais constituerait une structure
d’incitation fortement responsabilisatrice.
5.
Ce système pourrait certes être acceptable dans le cadre d’une plus
grande importance donnée aux organismes d’assurance complémentaire ou aux
mutuelles, qui ne pourront jamais se substituer totalement à un noyau dur du
régime général.
C’est donc
autour de ces orientations que se structureront les plans futurs de
« sauvetage » de la sécurité sociale : (a) les réformes économiques – ou
fiscales - permettant un accroissement des recettes ; (b) la modification des
structures d’incitation en jouant sur les instruments techniques à la
disposition des administrations (ticket modérateur, numerus clausus de médecins
et pharmacies, filtrage réglementaire de la demande, etc…) et (c) l’amélioration
de l’efficience des moyens médicaux par la « gestion médicalisée des coûts ». Au
total, et quelque soit le mode de financement, c’est le niveau de croissance qui
assurera, ou non l’équilibre à venir du système français d’assurance maladie.